Reparo Tecidual*

         

         O reparo tecidual é um estado dinâmico que compreende diferentes processos, entre eles, inflamação, proliferação celular e síntese de elementos que constituem a matriz extracelular, como colágeno, elastina e fibras reticulares. A síntese de colágeno é processo rápido e harmônico que tem seu início com a lesão intersticial e se estende até o final da fase de cicatrização, quando ocorre a remodelação dos tecidos.

         Os processos de cicatrização e reparo tecidual ocorrem após trauma ou doença. O reparo das feridas e sua reestruturação constituem mecanismo complexo, em que vários fatores contribuem para a criação de diversos tipos de cicatrização, como hipertrofia, atrofia ou normotrofia, da área lesionada. Esses processos compreendem três fases: inflamação, granulação e formação de matriz extracelular. Normalmente no processo de cicatrização de feridas, após o início do estágio de granulação, há sutil predominância de macrófagos e aumento do número de fibroblastos com síntese de nova matriz extracelular, ocorrendo a remodelação desses tecidos com a contração do tecido de granulação. Na fase de formação da matriz, os fibroblastos produzem quantidades abundantes de matriz extracelular. A síntese de colágeno ocorre no 21º dia posterior à lesão, e o retorno da pele ao aspecto normal, no 26º dia. Com a resolução da ferida e estando ela envolvida por tecido de granulação, ocorre significativa diminuição de macrófagos e fibroblastos, e a maturação da cicatriz torna-se relativamente acelular.

Aspectos celulares da cicatrização*

         A cicatrização de feridas é processo complexo que envolve a organização de células, sinais químicos e matriz extracelular com o objetivo de reparar o tecido. Por sua vez, o tratamento de feridas busca o fechamento rápido da lesão de forma a se obter cicatriz funcional e esteticamente satisfatória. Para tanto, é indispensável melhor compreensão do processo biológico envolvido na cicatrização de feridas e regeneração tecidual.

         Com o rompimento tecidual nos animais vertebrados, logo se inicia o processo de reparo, que compreende uma sequência de eventos moleculares objetivando a restauração do tecido lesado. Só durante a fase fetal o reparo de lesões se dá sem a formação de cicatriz, ocorrendo perfeita restauração do tecido pelo processo de neoformação tecidual. Após o nascimento, o organismo falha nesse processo, desenvadeando a formação da cicatriz após o reparo.

         O processo de cicatrização tem sido convenientemente dividido em três fases que se sobrepõem de forma contínua e temporal: inflamatória, proliferativa e de remodelagem.

*Fase inflamatória

        Após a ocorrência do ferimento, inicia-se o extravasamento sanguíneo que preenche a área lesada com plasma e elementos celulares, principalmente plaquetas. A agregação plaquetária e a coagulação sanguínea geram um tampão, rico em fibrina, que além de restabelecer a hemostasia e formar uma barreira contra a invasão de microrganismos, organiza matriz provisória necessária para a migração celular. Essa matriz servirá também, como reservatório de citocinas e fatores de crescimento que serão liberados durante as fases seguintes do processo cicatricial.

*Fase proliferativa

         A proliferação é a fase responsável pelo fechamento da lesão propriamente dito. Compreende: reepitelização, que se inicia horas após a lesão, com a movimentação das células epiteliais oriundas tanto da margem como de apêndices epidérmicos localizados no centro da lesão; fibroplasia e angiogênese, que compõem o chamado tecido de granulação responsável pela ocupação do tecido lesionado cerca de quatro dias após a lesão. Os fibroblastos produzem a nova matriz extracelular necessária ao crescimento celular enquanto os novos vasos sanguíneos carreiam oxigênio e nutrientes necessários ao metabolismo celular local. 

*Fase de remodelagem

        Nessa fase do processo de cicatrização ocorre uma tentativa de recuperação da estrutura tecidual normal. É fase marcada por maturação dos elementos e alterações na matriz extracelular, ocorrendo o depósito de proteoglicanas e colágeno. Em fase mais tardia, os fibroblastos do tecido de granulação transformamse em miofibroblastos comportando-se como um tecido contrátil responsivo aos agonistas que estimulam o músculo liso. Ocorre, concomitantemente, reorganização da matriz extracelular, que se transforma de provisória em definitiva, cuja intensidade fenotípica, observada nas cicatrizes, reflete a intensidade dos fenômenos que ocorreram, bem como o grau de equilíbrio ou desequilíbrio entre eles.

Úlceras por Pressão

          
          As úlceras por pressão são definidas como lesões cutâneas ou de partes moles, superficiais ou profundas, de etiologia isquêmica, secundária a um aumento de pressão externa, e localizam-se, usualmente, sobre uma proeminência óssea. O diagnóstico é feito por meio de métodos visuais que também classificam as úlceras em estágios, importantes na elaboração de estratégias terapêuticas.
 
         A pessoa com lesão medular apresenta alterações significativas de motricidade e sensibilidade  dentre tantas outras ocorrendo muitas vezes dependência de terceiros para atividades antes tidas como corriqueiras e outras mais intimas como a higiene após eliminações.
        As atividades básicas da vida diária como vestir, despir, alimentar-se, posicionar-se na cama ou em uma cadeira, higienizar-se passam a ser desenvolvidas, no mínimo, com ajuda de terceiros ou há total dependência de outras pessoas.
       Vários fatores atuam na formação da úlcera por pressão, tais como: pressão da proeminência óssea exercida perpendicularmente contra a superfície de apoio, força de cisalhamento que é exercida paralelamente a superfície cutânea, fricção, umidade levando a maceração cutânea, contaminação cutânea por urina e fezes, desnutrição, condição socioeconômica do paciente, motivação psicológica do paciente, espasmos musculares e outros fatores de risco(idade avançada, hipertermia, hipotensão, imobilização por fraturas e estresse).

Cirrose Hepática

        
        A Cirrose Hepática é uma doença crônico-degenerativa, figura entre as principais doenças gastrintestinais constituindo um sério problema de saúde pública por ser responsável por elevados índices de morbimortalidade, internações hospitalares repetitivas e absenteísmo no trabalho, gerando elevados custos para saúde e economia do País.
        O fígado, estrutura primordialmente afetada pela patologia supracitada, desempenha funções extremamente importantes no que se refere à produção, armazenamento, biotransformação e excreção de uma variedade de substâncias envolvidas no metabolismo. Dentre elas, destacam-se: regulação da concentração sangüínea de glicose, conversão de amônia (substância tóxica ao organismo) em uréia, síntese de vitaminas e proteínas plasmáticas, secreção de bile que atua na digestão das gorduras, entre outras. Portanto, os distúrbios hepáticos geram conseqüências desastrosas para o organismo como um todo.
       A Cirrose Hepática caracteriza-se pela substituição do tecido hepático funcional por tecido fibroso, de forma lenta e gradativa, o que provoca alterações na estrutura do fígado culminando na perda ou redução das funções hepáticas. Embora essa doença possua outras etiologias como hepatite viral aguda, obstrução e infecção biliar crônica, infecção parasitária e invasão tumoral, a principal causa é o consumo crônico de álcool.

      A deterioração das funções hepáticas se agrava com a progressão da doença, gerando danos ao organismo e colocando em risco a vida do indivíduo. São freqüentes sinais e sintomas como: icterícia, hipertensão portal, varizes esofágicas, gástricas e hemorroidais, edema e deficiências nutricionais. Os achados laboratoriais indicam elevação dos níveis séricos das transaminases hepáticas (AST e ALT), bilirrubina, níveis reduzidos de albumina. O diagnóstico pode ser confirmado pela ultra-sonografia e cintilografia hepática.
     Não existe tratamento capaz de debelar a doença, portanto a meta consiste em deter a progressão da mesma e prevenir o desenvolvimento de possíveis complicações. As mudanças nos hábitos alimentares e a abolição do álcool são fundamentais. A terapêutica está voltada para a melhora do estado nutricional através de suplementos nutricionais, vitaminas e alimentos hiperprotéicos (exceto na presença de encefalopatia hepática). Alguns medicamentos como diuréticos, antiácidos e antibióticos são utilizados.

Anemia de Doença Crônica

      

      Anemia de Doença Crônica é uma síndrome clínica que se caracteriza pelo desenvolvimento de anemia em pacientes que apresentam doenças infecciosas crônicas, inflamatórias ou neoplásicas. Essa síndrome tem como aspecto peculiar a presença de anemia associada à diminuição da concentração do ferro sérico e da capacidade total de ligação do ferro, embora a quantidade do ferro medular seja normal ou aumentada.

        Por definição, não fazem parte dessa síndrome outras causas de anemia como: perda sangüínea, deficiência de ferro, deficiência de folato e/ou vitamina B12 hemólise,mielofitise, doença renal, doença endócrina e doença hepática, exposição a drogas e/ou toxinas, embora essas causas possam coexistir no mesmo paciente.

        ADC é a causa mais freqüente de anemia em pacientes hospitalizados (9), particularmente quando se analisa pacientes com idade superior a 65 anos, e a segunda causa mais freqüente de anemia, após a anemia por deficiência de ferro. Cash & Sears, analisando pacientes anêmicos sem história de perda sangüínea, observaram que 52% dos pacientes estudados preenchiam critérios laboratoriais para o diagnóstico de ADC (ferro sérico diminuído e aumento da ferritina sérica). Em pacientes com artrite reumatóide, a freqüência de ADC varia entre 27% e 58%, sendo essa freqüência maior nos casos em que a doença de base encontra-se em atividade clínica.

Portanto, ADC é uma das síndromes clínicas mais comuns na prática médica impondo, desta forma, ao clínico geral e ao hematologista a necessidade de se familiarizar com essa entidade .

         ADC está comumente associada às doenças inflamatórias crônicas como artrite reumatóide, às infecções crônicas como tuberculose ou infecções fúngicas sistêmicas, e à neoplasia.

Dos vários mecanismos envolvidos na etiopatogenia da ADC, os três principais são: diminuição da sobrevida das hemácias, resposta medular inadequada frente à anemia e distúrbio do metabolismo do ferro.

         A ADC compreende uma das alterações de um complexo de respostas metabólicas frente à estimulação do sistema imunológico celular. Esta resposta inicia-se com a ativação dos macrófagos e a elaboração e secreção de citocinas. Tem sido cada vez mais evidente a participação central dos monócitos e macrófagos na patogênese da ADC.

         A ADC pode coexistir com anemia por deficiência de ferro, deficiência de folato e/ou vitamina B12, hemólise, diminuição da eritropoese por insuficiencia renal, mielofitise, induzida por drogas ou toxinas. Portanto, essas alterações devem ser investigadas e excluídas.

        O diagnóstico diferencial mais importante com ADC é anemia ferropriva. Na prática clínica, ferritina sérica inferior a 12 ng/ml confirma o diagnóstico de deficiência de ferro, enquanto que valores acima de 200 ng/ml praticamente excluem esse diagnóstico, mesmo em pacientes com doença inflamatória ou neoplásica.

       O tratamento específico da ADC consiste no tratamento da doença de base com o objetivo de corrigir os mecanismos envolvidos no desenvolvimento da anemia. O uso de terapia anti-citocina pode oferecer algum benefício ao paciente, porém sua utilização ainda é controversa.

A anemia no paciente com ADC costuma ser leve à moderada e, em menos de 2% dos casos, o hematócrito é inferior a 25%.

       Estima-se que 20% a 30% dos pacientes requerem tratamento que inclui: reposição de ferro, administração da eritropoetina e, eventualmente, transfusão de hemácias. Tais medidas devem ser consideradas caso a caso.

Asma.

         Asma é uma doença inflamatória crônica potencialmente fatal, caracterizada por hiper-reatividade brônquica a estímulos variados. Apesar da estabilização na prevalência de asma em alguns países, a mortalidade desta doença persiste elevada, variando de 1/100.000 mortes na população geral e até 10/10.000 no Canadá. As crises agudas de asma podem estar associadas a início abrupto ou gradual. A asma aguda fatal pode ser definida como episódio que evolui para morte na primeira hora após o inicio da crise, concorrendo para 15% a 26% da letalidade pela doença. Fatores tais como asma grave, pouca cooperação na terapia, subestimação e negação da doença, depressão, vias aéreas instáveis e má percepção da obstrução brônquica caracterizam pacientes com risco de morte por asma.
        Alguns pacientes asmáticos são incapazes de perceber a intensidade da obstrução brônquica, subestimando a gravidade da doença. Esses pacientes apresentam poucos sintomas, a despeito da intensa limitação aos fluxos aéreos. A ausculta torácica também não tem demonstrado ser um instrumento acurado para detectar a gravidade do distúrbio obstrutivo.

         O fator fundamental para diminuir a freqüência das crises e manter a asma sob controle é a conscientização do paciente, da família e pessoas próximas ao asmático, ou seja, todos precisam estar capacitados a lidar com a doença.

         Todo paciente com asma deve ter em mãos um “plano de ação”, elaborado pelo médico com um passo a passo sobre o que fazer durante uma crise, além do controle dos sintomas.

Os objetivos do tratamento da asma são:

 Controlar sintomas;
 Permitir atividades normais – trabalho, escola e lazer;
 Evitar crises, idas à emergência e hospitalizações;
 Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alívio;
 Manter a função pulmonar normal ou a melhor possível;
 Minimizar efeitos adversos da medicação;
 Prevenir a morte.

        O maior impedimento para que se atinjam objetivos é a falta de adesão ao tratamento recomendado pelo médico, o que muitas vezes é gerado pelo medo de uso de medicações. Mitos como os de que a medicação vicia, a “bombinha” mata e os corticóides engordam, acabam por reduzir o uso das medicações recomendas e afastar os pacientes do controle da asma. (Sociedade Brasileira de Asmáticos)